Effect of Occurrence of Lamin A/C (LMNA) Genetic Variants in a Cohort of 101 Consecutive Apparent "Lone AF" Patients: Results and Insights.

Objective: Mutations in the Lamin A/C (LMNA) gene are commonly associated with cardiac manifestations, such as dilated cardiomyopathy (DCM) and conduction system disease. However, the overall spectrum and penetrance of rare LMNA variants are unknown. The present study described the presence of LMNA variants in patients with "lone atrial fibrillation (AF)" as their sole clinical presentation. Methods: One-hundred and one consecutive patients with "lone AF" criteria were initially screened by genetic testing. Genetic variants were classified according to the American College of Genetic and Genomic criteria. All subjects were evaluated through clinical and familial history, ECG, 24-h Holter monitoring, echocardiogram, cardiac magnetic resonance, treatment response, and the present relatives of LMNA carriers. In addition, whole-exome data from 49,960 UK Biobank (UKB) participants were analyzed to describe the overall penetrance of rare LMNA missense and loss of function (LOF) variants. Results: Three missense variants in LMNA were identified in probands with AF as their first and unique clinical manifestation. Other five first-degree relatives, after the screening, also presented LMNA gene variants. Among 49,960 analyzed UKB participants, 331 carried rare LMNA missense or LOF variant. Participants who carried a rare LMNA variant were significantly associated with higher odds of arrhythmic events and of an abnormal ECG in the per-protocol ECG exam (p = 0.03 and p = 0.05, respectively). Conclusion: Although a rare occurrence, our findings emphasize the possibility of an initial presentation of apparently "lone AF" in LMNA gene variant carriers.

Registro brasileiro de estimulação fisiológica da sociedade brasileira de arritmias cardíacas - SOBRAC / Brazilian registry of physiological stimulation of the brazilian society of cardiac arrhythmias - SOBRAC

INTRODUÇÃO: Resultados favoráveis foram relatados com estimulação direta do sistema de excito-condutor cardíaco, o que tem motivado a inclusão desta técnica em recomendações e diretrizes atuais. Entretanto, não há dados disponíveis dessa prática no Brasil. OBJETIVOS: Descrever as características demográficas, eletrocardiográficas e ecocardiográficas assim como os achados intra e peri-operatórios dos pacientes submetidos a estimulação fisiológica no Brasil. MÉTODOS: Trata-se de um registro multicêntrico realizado em 15 centros no Brasil. A técnica cirúrgica utilizada seguiu a rotina dos centros participantes. RESULTADOS: 180 pacientes (64,9% homens, 74,8±12,5 anos) foram incluídos na análise entre maio e setembro de 2021. Características clínicas: 82,7% eram hipertensos, 33,5% diabéticos, 51,9% tinham antecedente de sincope, 23,2% DAC e 0,7% doença de Chagas; 76,7% apresentavam-se em CF-NYHA I ou II. A cardiopatia subjacente e o motivo do implante estão ilustrados na figura 1. Em 13,5% dos pacientes, o CDI foi concomitantemente indicado. Quanto aos achados eletrocardiográficos, 89,2% dos pacientes apresentavam-se em ritmo sinusal e 10,8% em FA/flutter atrial. O QRS basal médio era de 131±32ms; 28,1% dos pacientes apresentavam BRE e 31,4% BRD. A FEVE média foi de 54,14±16,66%. Todos os centros reportaram sucesso do implante. O tempo médio de fluoroscopia foi de 17,6±14,5min e a duração média do procedimento 81,8±43,8. Dispositivo bicameral foi predominante na maior parte dos casos (figura 2). Em 75,1% dos casos, o eletrodo ventricular foi posicionado no RE/septo profundo (LVAT médio 77,7±10,7ms, potencial de RE reportado em 25,7%) enquanto o feixe de His foi a posição escolhida em 24,9% dos casos. Em 6,6% dos pacientes procedeu-se HOT/LOT-CRT. A onda R média foi 9,8mV e o limiar de captura 1,17V x 1,0ms. A duração média do QRS final foi 107,46 ± 18,6ms. As taxas de complicações foram baixas (figura 3). CONCLUSÕES: O implante de marcapasso fisiológico é factível e seguro. As características dos pacientes incluídos nesse registro brasileiro, a preferência quanto ao tipo de estimulação (RE) e os resultados intra e pós operatórios precoces estão alinhados com as publicações internacionais mais recentes.

Síndrome de Kearns Sayre - relato de caso / Kearns Sayre Syndrome - case report

A Síndrome de Kearns Sayre (SKS) é uma miopatia de origem mitocondrial rara. Caracterizase pela tríade de oftalmoplegia externa, retinose pigmentar e acometimento do sistema de condução cardíaco, descrita em 1958. O objetivo deste relato de caso é descrever um caso de SKS e discutir achados clínicos com ênfase no acometimento cardíaco. Paciente J.A., masculino, 35 anos, com sintomas iniciais de diplopia, estrabismo e ptose. Evoluiu com alteração da motricidade ocular extrínseca, retinopatia pigmentosa e fraqueza muscular difusa o que levou à hipótese de SKS. O diagnóstico definitivo foi feito através de biópsia do bíceps que revelou padrão miopático mitocondrial. Em seguida, encaminhado para investigação de distúrbio de condução. Em primeira consulta evidenciado eletrocardiograma com ritmo sinusal, BAV 1° grau, bloqueio de ramo esquerdo, pausa sinusal e ritmo juncional de 40 bpm. Ecocardiograma com FE 62% e contratilidade preservada. Indicado implante de marcapasso (MP) atrioventricular. Atualmente, com necessidade de 100% de pacing ventricular sem escape ventricular e fibrilação atrial paroxística em anticoagulação. Desde então, segue em acompanhamento ambulatorial. A SKS é uma doença genética relacionada a mutação do DNA mitocondrial. As mitocôndrias são responsáveis pela produção de ATP e fornecimento de energia para diversas funções metabólicas. Por isso, tecidos com alto gasto energético, são os mais acometidos em tais anomalias genéticas. As manifestações cardiológicas ocorrem em 57% dos casos. As alterações eletrocardiográficas mais comuns são bloqueio divisional anterossuperior e bloqueio de ramo direito. Tipicamente ocorre progressão para bloqueio atrioventricular avançado. Morte súbita está associada em até 20% dos casos. A Sociedade Europeia, em sua diretriz de estimulação cardíaca artificial 2021, orienta implante de MP diante do achado de prolongamento de intervalo PR e evidência de bloqueio atrioventricular de qualquer grau, bloqueio de ramo ou bloqueio fascicular. A SKS é uma doença incomum e com repercussão clínica importante. Se negligenciada, o acometimento cardíaco é potencialmente fatal. Assim, cabe ao cardiologista estar atento ao momento ideal de indicação de MP.

A cohort study of cardiac resynchronization therapy in patients with chronic Chagas cardiomyopathy.

Aims: Cardiac resynchronization therapy (CRT) is an established procedure for patients with heart failure. However, trials evaluating its efficacy did not include patients with chronic Chagas cardiomyopathy (CCC). We aimed to assess the role of CRT in a cohort of patients with CCC. Methods and results: This retrospective study compared the outcomes of CCC patients who underwent CRT with those of dilated (DCM) and ischaemic cardiomyopathies (ICM). The primary endpoint was all-cause mortality and the secondary endpoints were the rate of non-advanced New York Heart Association (NYHA) class 12 months after CRT and echocardiographic changes evaluated at least 6 months after CRT. There were 115 patients in the CCC group, 177 with DCM, and 134 with ICM. The annual mortality rates were 25.4%, 10.4%, and 11.3%, respectively (P < 0.001). Multivariate analysis adjusted for potential confounders showed that the CCC group had a two-fold [hazard ratio 2.34 (1.47-3.71), P < 0.001] higher risk of death compared to the DCM group. The rate of non-advanced NYHA class 12 months after CRT was significantly higher in non-CCC groups than in the CCC group (DCM 74.0% vs. ICM 73.9% vs. 56.5%, P < 0.001). Chronic Chagas cardiomyopathy and ICM patients had no improvement in the echocardiographic evaluation, but patients in the DCM group had an increase in left ventricular ejection fraction and a decrease in left ventricular end-diastolic diameter. Conclusion: This study showed that CCC patients submitted to CRT have worse prognosis compared to patients with DCM and ICM who undergo CRT. Studies comparing CCC patients with and without CRT are warranted.

Predictors of death in chronic Chagas cardiomyopathy patients with pacemaker.

BACKGROUND: Chronic Chagas cardiomyopathy (CCC) is the most serious and frequent manifestation of Chagas disease. Conduction abnormalities and bradycardia requiring pacemaker are common. The aim of this study was to determine the rate and predictors of death in CCC patients with pacemaker. METHODS: In this single-center prospective cohort study we assessed the outcome of 396 CCC patients with pacemaker, followed-up for at least 24months. All patients underwent a clinical and device assessment, 12-lead electrocardiography and echocardiography. RESULTS: During the median follow-up of 1.9years (Interquartile range 1.6-2.4), there were 65 (16.4%) deaths, yielding an annual mortality rate of 8.6%. The major cause was sudden death (33.8%), followed by heart failure (HF), 32.3%. All the investigated variables were examined as potential predictors of death. The final multivariate logistic regression model included five independent variables: advanced HF functional class (OR [odds ratio] 6.71; 95% confidence interval [95% CI] 1.95-23.2; P=0.003), renal disease (OR 5.71; 95% CI 1.80-18.0; P=0.003), QRS ≥150ms (OR 2.80; 95% CI 1.08-7.27; P=0.034), left atrial enlargement (OR 2.75; 95% CI 1.09-6.95; P=0.032) and left ventricular ejection fraction ≤43% (OR 2.31; 95% CI 1.07-4.97; P=0.032). The model had good discrimination, confirmed by bootstrap validation (optimism-adjusted c-statistic of 0.78) and the calibration curve showed a proper calibration (slope=0.972). CONCLUSIONS: CCC patients with pacemaker have a high annual mortality rate despite that the pacemaker related variables were not predictors of death. The independent predictors of death can help us to identify the poor prognosis patients.

Efficacy of antibiotic prophylaxis before the implantation of pacemakers and cardioverter-defibrillators: results of a large, prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial.

BACKGROUND: Although routinely administered, definitive evidence for the benefits of prophylactic antibiotics before the implantation of permanent pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators from a large double-blinded placebo-controlled trial is lacking. The purpose of this study was to determine whether prophylactic antibiotic administration reduces the incidence of infection related to device implantation. METHODS AND RESULTS: This double blinded study included 1000 consecutive patients who presented for primary device (Pacemaker and implantable cardioverter-defibrillators) implantation or generator replacement randomized in a 1:1 fashion to prophylactic antibiotics or placebo. Intravenous administration of 1 g of cefazolin (group I) or placebo (group 2) was done immediately before the procedure. Follow-up was performed 10 days, 1, 3, and 6 months after discharge. The primary end point was any evidence of infection at the surgical incision (pulse generator pocket), or systemic infection related to be procedure. The safety committee interrupted the trial after 649 patients were enrolled due to a significant difference in favor of the antibiotic arm (group I: 2 of 314 infected patients-0.63%; group II: 11 of 335 to 3.28%; RR=0.19; P=0.016). The following risk factors were positively correlated with infection by univariate analysis: nonuse of preventive antibiotic (P=0.016); implant procedures (versus generator replacement: P=0.02); presence of postoperative hematoma (P=0.03) and procedure duration (P=0.009). Multivariable analysis identified nonuse of antibiotic (P=0.037) and postoperative hematoma (P=0.023) as independent predictors of infection. CONCLUSIONS: Antibiotic prophylaxis significantly reduces infectious complications in patients undergoing implantation of pacemakers or cardioverter-defibrillators.

Efetividade do CDI na taquicardia ventricular sincopal e na parada cardíaca / ICD therapy efficacy is similar in cardiac arrest survivors and in patients with syncope due to ventricular tachycardia

Objetivo: Comparar o comportamento clínico-evolutivo de portadores de CDI por taquicardia ventricular (TV) sincopal ou parada cardíaca (PC) por TV/FV. Método: 585 pacientes foram submetidos a implante de CDI entre jan/2000 e jul/2005 para prevenção secundária de morte súbita cardíaca (MSC). Foram selecionados 415 pacientes de um banco de dados prospectivo, distribuídos em dois grupos: G1, com TV sincopal (n=318) e G2, com PC por TV/FV (n=97). As variáveis analisadas foram: idade, sexo, fração de ejeção do ventrículo esquerdo(FEVE), classe funcional de insuficiência cardíaca (CF IC), medicamentos, terapias de choque apropriadas (TCA) pelo CDI e óbitos. Para análise estatística...

ICD patients with elevated defibrillation threshold: clinical behavior and therapeutic alternatives.

BACKGROUND: The ideal programming of the implantable cardioverter defibrillator (ICD) shock energy should be at least 10J above the defibrillation threshold (DFT), requiring alternative techniques when the DFT is elevated. OBJECTIVE: To assess the clinical behavior of ICD patients with DFT>25J and the efficacy of the chosen therapy. METHODS: Patients who had undergone ICD implantation between Jan/00 and Aug/04 (prospective database) and presented intraoperative DFT>25J were selected. The analyzed variables were: clinical characteristics, LVEF, rescue of arrhythmic events from ICD and causes of deaths. RESULTS: among 476 patients, 16 (3.36%) presented DFT>25J. The mean age was 56.5 years, and 13 patients (81%) were men. According to the baseline cardiomyopathy, 09 patients had Chagas' disease, 04 had ischemic cardiomyopathy and 03 had idiopathic cardiomyopathy. Mean LVEF was 0.37 and amiodarone was used by 94% of the patients. Mean follow-up (FU) period was 25.3 months. DFT was higher than maximum energy shock (MES) in 2 patients and it was necessary to implant an additional shock electrode (array). It was programmed MES in ventricular fibrillation zone of ICD therapy in the other patients. In the FU, 03 patients had 67 successful appropriate shock therapies (AST). There were 05 noncardiac and 02 heart failure deaths. The patients who died showed higher DFT levels (p=0.044) without correlation with death because there wasn't unsuccessful AST. CONCLUSION: In this cohort of ICD patients, the occurrence of elevated DFT (>25J) was low, leading to alternative therapies. There was an association with severe ventricular dysfunction, although without correlation to the causes of death.

Portadores de CDI com limiar de desfibrilação elevado: evolução clínica e alternativas terapêuticas / ICD patients with elevated defibrillation threshold: clinical behavior and therapeutic alternatives

FUNDAMENTO: A programação ideal da energia de choque do CDI deve ser pelo menos 10 J acima do limiar de desfibrilação (LDF), necessitando de técnicas alternativas quando o LDF é elevado. OBJETIVO: Avaliar o comportamento clínico dos portadores de CDI com LDF>25 J e a eficácia da terapêutica escolhida. MÉTODOS: Foram selecionados portadores de CDI, entre janeiro de 2000 e agosto de 2004 (banco de dados prospectivo), com LDF>25 J intra-operatório, e analisaram-se: características clínicas, FEVE, resgate de eventos arrítmicos pelo CDI e óbitos. RESULTADOS: dentre 476 pacientes, 16 (3,36 por cento) apresentaram LDF>25J. Idade média de 56,5 anos, sendo 13 pacientes (81 por cento) do sexo masculino. Quanto à cardiopatia de base 09 eram chagásicos, 04 isquêmicos e 03 com etiologia idiopática. A FEVE média dos pacientes foi 37 por cento e 94 por cento utilizavam amiodarona. O seguimento médio foi de 25,3 meses. Em 02 pacientes com LDF > Choque Máximo (CM), foi necessário implante de eletrodo de choque adicional (array), sendo mantido programação com CM em zona de FV (>182bpm) nos demais. Durante o seguimento 03 pacientes apresentaram 67 terapias de choque apropriadas (TCA) com sucesso. Ocorreram 07 óbitos sendo 5 por causas não cardíacas e 2 por insuficiência cardíaca avançada. Os pacientes que foram a óbito apresentaram níveis de LDF maiores (p=0,0446), entretanto sem relação com a causa dos mesmos tendo em vista que não ocorreram TCA sem sucesso. CONCLUSÃO: Nessa coorte de pacientes com CDI, a ocorrência de LDF elevado foi baixa, implicando terapêuticas alternativas. Houve associação com disfunção ventricular grave, entretanto sem correlação com as causas de óbito.

BACKGROUND: The ideal programming of the implantable cardioverter defibrillator (ICD) shock energy should be at least 10J above the defibrillation threshold (DFT), requiring alternative techniques when the DFT is elevated. OBJECTIVE: To assess the clinical behavior of ICD patients with DFT>25J and the efficacy of the chosen therapy. METHODS: Patients who had undergone ICD implantation between Jan/00 and Aug/04 (prospective database) and presented intraoperative DFT>25J were selected. The analyzed variables were: clinical characteristics, LVEF, rescue of arrhythmic events from ICD and causes of deaths. RESULTS: among 476 patients, 16 (3.36 percent) presented DFT>25J. The mean age was 56.5 years, and 13 patients (81 percent) were men. According to the baseline cardiomyopathy, 09 patients had Chagas' disease, 04 had ischemic cardiomyopathy and 03 had idiopathic cardiomyopathy. Mean LVEF was 0.37 and amiodarone was used by 94 percent of the patients. Mean follow-up (FU) period was 25.3 months. DFT was higher than maximum energy shock (MES) in 2 patients and it was necessary to implant an additional shock electrode (array). It was programmed MES in ventricular fibrillation zone of ICD therapy in the other patients. In the FU, 03 patients had 67 successful appropriate shock therapies (AST). There were 05 noncardiac and 02 heart failure deaths. The patients who died showed higher DFT levels (p=0.044) without correlation with death because there wasn't unsuccessful AST. CONCLUSION: In this cohort of ICD patients, the occurrence of elevated DFT (>25J) was low, leading to alternative therapies. There was an association with severe ventricular dysfunction, although without correlation to the causes of death.

Ressincronização ventricular no tratamento da insuficiência cardíaca dilatada: prevalência de toracotomias InCor - HCFMUSP (1997-2005) / Biventricular pacing for the treatment of refractory congestive heart failure: prevalence of thoracothomy: 1997-2005

Em pacientes com disfunção ventricular e distúrbio de condução pelo ramo esquerdo, a ressincronização cardíaca é utilizada no tratamento da insuficiência cardíaca (IC) refratária ao tratamento clínico, com resultados comprovadamente eficazes em curto e médio prazos. No final da década de 90, foram introduzidos métodos para cateterização e estimulação com eletrodos específicos para o seio coronário. Atualmente, a técnica endovenosa é considerada o principal método para ressincronização cardíaca; entretanto, a toracotomia ainda é um método efetivo e eficaz nos casos de posições instáveis, altos limiares, estimulação frênica, trombose venosa, entre outros. O presente estudo teve como objetivo descrever a prevalência de toracotomias na casuística do InCor-HCFMUSP desde os primeiros casos (fevereiro de 1997 a dezembro de 1999, quando era a única opção disponível) até dezembro de 2005, listando os principais motivos de sua realização.

Efeitos da estimulação biventricular, via minitoracotomia, sobre o comportamento clínico-funcional de pacientes com insuficiência cardíaca avançada / Effects of biventricular pacing, via mini-thoracotomy, on the long-term clinical and functional behavior of advanced heart failure

A estimulação biventricular tornou-se interessante alternativa terapêutica para pacientes com disfunção ventricular e bloqueio de ramo esquerdo (BRE) não controlados pelo tratamento clínico. Os objetivos deste estudo foram avaliar o comportamento clínico e funcional a longo prazo de pacientes submetidos a estimulação biventricular, o comportamento das arritmias ventriculares e dos parâmetros funcionais diastólicos e avaliar as taxas de complicações, internação hospitalar e mortalidade. Vinte e oito pacientes com insuficiência cardíaca (IC) em classe funcional (CF) III ou IV e BRE foram estudados prospectivamentes durante 22 meses. A estimulação biventricular foi realizada por meio da abordagem epicárdica do ventrículo esquerdo, via minitoracotomia. Em 17 pacientes ocorreu melhora funcional significativa da IC, assim como aumento da distância média percorrida no teste de 6 minutos (23 por cento), incremento da fração de ejeção (FE) (26,5 por cento), redução da densidade de extra sístole ventricular (EV)/24 horas (87,2 por cento) e taquicardia ventricular não sustentada (TVNS)/24 horas (90 por cento), com redução do diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (VE) (4,5 por cento) e da duração do QRS (10 por cento. Registrou-se ainda redução significativa do parâmetro tempo para o enchimento diastólico máximo (PFR) (26 por cento) e redução da taxa de internação por IC (63 por cento).A fibrilação atrial foi responsável por descompensação clínica em 16 pacientes e dois apresentaram taquicardia ventricular sustentada. Até o final do seguimento ocorreram sete óbitos, sendo dois súbitos e três por IC progressiva. A análise de regressão logística univariada revelou associação estatística entre FE<16 por cento, PFR<0,560 VDF/s, duração do complexo QRS>188ms e a maior ocorrência de óbitos. o PFR revelou-se um fator independente preditivo da mortalidade

Estimulação cardíaca artificial na terapêutica da insuficiência cardíaca / Artificial cardiac pacing in the treatment of congestive heart failure

A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) vem se tornando um dos maiores problemas de saúde publica mundial, acometendo pelo menos 15 milhões de pessoas. Apesar de todos os avanços terapêuticos, a mortalidade permanece elevada e a taxa de transplantes cardíacos ainda é muito baixa. A estimulação cardíaca artificial para o tratamento da ICC iniciou-se em 1990 com o marcapasso atrioventricular (DDD,C) com programação de intervalo AV curto, evoluiu para a estimulação multi-sítio, e hoje apresenta resultados promissores. A estimulação biventricular tem demonstrado vantagens clínicas na avaliação sob o ponto de vista da classe funcional (NYHA), da qualidade de vida ou dos parâmetros hemodinâmicos. Em 1995, Nishimura estudou 15 pacientes com disfunção ventricular severa, distribuindo-os conforme os valores do intervalo PR: (grupo 1 > 200 ms e grupo 2 < 200 ms). Observou que os pacientes com intervalo PR longo (média de 283 ms) apresentavam melhora do débito cardíaco (cerca de 38por cento) após a adequação do intervalo AV. A pressão de enchimento ventricular esquerdo e o tempo de enchimento diastólico também apresentavam melhora significativa (p=0,003). Por outro lado, pacientes com intervalo AV <200 ms (grupo II) apresentavam piora do débito cardíaco. Estudos realizados por Buckingham, comparando a estimulação bifocal do ventrículo direito (via de saída e apex) em pacientes com função cardíaca normal e posteriormente com função cardíaca deprimida, não evidenciaram melhora significativa do débito cardíaco, do diâmetro diastólico do VE e da dP/ dT. A redução da duração do complexo QRS, entretanto, foi significativa sob a estimulação bifocal do VD. Esses resultados foram similares aos de Dupuis e LeHelloco, apresentados recentemente no congresso mundial da Sociedade Americana de Eletrofisiologia e Marcapasso (NASPE-1997). Cazeau demonstrou o comportamento favorável dos portadores de cardiomiopatia dilatada sob estimulação biventricular em comparação à convencional: aumento de 20 a 25por cento do débito cardíaco, redução da pressão capilar pulmonar (19 a 23por cento), redução do tempo de contração ventricular esquerda e aumento do tempo de enchimento ventricular. Em 1998, Leclercq e Gras utilizaram a ergoespirometria para demonstrar o incremento do consumo de oxigênio (V02 max) de 11,2Ý3 para 15,3Ý3 (p<0,0001) em pacientes com disfunção ventricular severa, além do aumento do tempo de exercício de 6,3Ý1,6 para 8,6Ý5 min (p<0,0001), após 6 meses sob estimulação...